Přihlašuji se k účasti na zájezdu na 100. světovém kongesu esperanta ve francouzském Lille, pořádaném AEH ve dnech 24.7. – 2.8.2015
Jméno a příjmení: __________________________________dat. nar.:_________________
Adresa bydliště:____________________________________________________________
UEA kód ________________
na rok 2015 budu platit čl.příspěvek UEA : ano – ne
průkaz zdravotního postižení: ano – ne
člen ČES: ano – ne č.________________ člen AEH: ano – ne č. ________________
Telefon ___________________ Internetová adresa ______________________________
Číslo pasu nebo obč. průkazu, který bude použit na cestu ____________________________
Objednávám
- – dopravu autobusem ano – ne
- – ubytování poskytované UEA ano – ne
- – cestovní pojištění u pojišťovny ČSOB ano – ne
Podpis: _______________________